Il termine TRICOTILLOMANIA fu introdotto da Hallopeau nel 1889 per definire un’abitudine compulsiva che induce a strapparsi ripetutamente peli o capelli.
La sede più frequentemente interessata è il cuoio capelluto; altre sedi, meno colpite, sono le sopracciglia, le ciglia ed, in casi molto rari, l’area pubica.
La tricotillomania è correlata spesso alla tricofagia (l’ingerire i peli strappati) e quando così succede, la complicanza più severa e la formazione di tricozoari (boli di capelli ingeriti) che ostruiscono il tratto intestinale.

La tricotillomania è due volte più frequente nelle donne che negli uomini, ma nei bambini, al di sotto dei sei anni, i maschi superano le femmine 3 : 2 e, sempre nei bambini, il picco di incidenza è tra i 2 – 6 anni. Il disturbo è, comunque, sette volte più frequente nei ragazzi sopra i 6 mesi che negli adulti. Manipolarsi i capelli mentre si succhia il pollice nell’infanzia, può progredire verso la tricotillomania, ma il movimento dello strappo che si ha in quest’ultima richiede una sottile coordinazione motoria cosi che raramente è stata vista prima dei 2 anni di vita.

EZIOPATOGENESI
Sebbene lo stapparsi i capelli sia un evento che interessa tutto lo spettro dei disturbi psichiatrici il termine tricotillomania è riservato a quei pazienti che sono relativamente infantili dal punto di vista psicologico e nei quali questo fare inconscio rappresenta il sintomo più rappresentativo e dominante.
La tricotillomania si manifesta in presenza di situazioni sociali difficili ed in soggetti spesso già fortemente disturbati psicologicamente.
Sembra che alla base ci sia un disturbato rapporto con i genitori (più spesso fra madre e figlia) che “infantilizzano” i figli nel tentativo di risolvere i loro stessi conflitti di dipendenza ed autonomia. Si è ipotizzato che sia la coidentità sessuale tra madre e figlia all’interno del contesto della loro relazione a determinare la pesante incidenza nel sesso femminile. In entrambi i sessi può comunque essere identificato un evento scatenante.

MANIFESTAZIONI CLINICHE
Invece di spezzarli, il paziente affetto da tricotillomania, strappa in maniera compulsiva i capelli o, meno frequentemente i peli delle ciglia, sopracciglia o area pubica. Lo strappo è spesso ritualizzato e può essere limitato a particolari momenti, giorni o luoghi. A differenza delle escoriazioni neurotiche, il fenomeno è quasi invariabilmente negato dal paziente.

Sebbene le lesioni siano di solito singole, possono essere comunque molto estese. I capelli vengono strappati, più frequentemente, dalla regione frontoparietale, caratteristicamente dalla periferia verso il centro. Si ha come risultato una zona ben definita in cui i capelli sono attorcigliati e rotti a varia distanza dallo scalpo normale ma che talvolta presenta patognomonici “colpi d’unghia” : gli steli dei capelli possono presentarsi interrotti dal trauma o possono essere rimossi in toto. Ovviamente i capelli rimossi più recentemente saranno più corti, cosicché le lesioni saranno caratterizzate da capelli di varia lunghezza, assottigliati alla punta o consumati, sparsi a caso tra follicoli vuoti che sono segnati da dotti neri. Quando la mano passa delicatamente sopra le lesioni, si avverte una sensazione simile a quella che si ha passando sopra la barba.
Lo strapparsi i capelli può continuare per anni e, nel caso di una donna, essa giudica la calvizie deturpante la causa dei suoi problemi psicologici. Spesso madre e figlia sono state afflitte dallo stesso problema.

ISTOPATOLOGIA
Le modificazioni istologiche si accordano in maniera diversa con la severità e la durata dello strapparsi i capelli. La caratteristica più importante è la presenza di numerosi canali infundibulari vuoti. Alcuni follicoli sono severamente danneggiati. Si vedono delle fessure nella matrice dei capelli e l’epitelio follicolare è separato dalla guaina connettivale. Si vedono, inoltre, focolai emorragici intra e perifollicolari che esitano con pigmenti cutanei (intra e perifollicolari). I follicoli danneggiati possono dare luogo solo a deboli e contorti capelli con aspetto a cavatappo: un fenomeno descritto come “tricomalacia”. Alcuni follicoli sono in catagen con pochi o assenti follicoli in telogen. Alcuni infundibuli follicolari contengono tappi cornei.
L’esito della tricomalacia sarà in alopecia cicatriziale

Questi rilievi bioptici escludono sia una infezione micotica che una dermopatia primitiva. Le colture, inoltre , sono negative.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La forma minore di tricotillomania è spesso confusa con la tigna o con l’alopecia areata.
Nella tigna, la struttura dei capelli interessati è anormale e la superficie del cuoio capelluto può evidenziare le squame. E’ sempre opportuno esaminare tutti i casi alla luce di Wood ed esaminare anche i capelli spezzati al microscopio. L’alopecia areata può talvolta essere di difficile esclusione al primo esame: potrà essere esclusa analizzando i margini malati della lesione, per la perdita quasi totale dei capelli e per la sensazione di “barba” alla palpazione . Ci sarà poi di aiuto anche il decorso della affezione e, soprattutto, l’istologia.

TERAPIA
I pazienti affetto da tricotillomania, a differenza del paziente con escoriazioni psicotiche, per ragioni di imbarazzo o disagio, di solito negano la loro abitudine e, talvolta, è opportuno metterli di fronte al proprio problema.
Questo “tic” di solito viene facilmente eradicato nei pazienti giovani, eccetto in quelli con ritardo mentale: I problemi dei bambini dovrebbero essere discussi con i loro genitori. La diagnosi è però spesso rifiutata dai genitori che non hanno osservato il bambino mentre si strappa i capelli e che trovano inaccettabile credere che il problema sia una auto punizione.
Di solito, il supporto del dermatologo è sufficiente, talvolta occorre l’aiuto di uno psicoterapeuta qualificato. Alcuni pazienti recuperano, ma altri non riescono a farlo e possono richiedere, oltre alla psicoterapia, l’uso di tranquillanti ed antidepressivi maggiori o minori.

DECORSO E PROGNOSI
Per i bambini, quando la tricotillomania è una risposta ad una transitoria situazione di stress, la prognosi di solito è eccellente e spesso è sufficiente mettere il soggetto di fronte ai propri problemi, facendolo prendere coscienza di ciò che fa.
Nei casi in cui il problema stressogeno duri da tempo ed in cui si verifichi la “resistenza” alle misure di supporto ed alla “educazione”, precedentemente descritta, del dermatologo e dei genitori, la prognosi è riservata perché la tricotillomania raramente è un sintomo isolato ma sempre è associata ad altri aspetti compulsivi, a scarsi risultati scolastici, a relazioni familiari deteriorate etc. Per queste forme la prognosi, senza l’intervento psichiatrico, è spesso sfavorevole.
La persistenza della tricotillomania oltre l’adolescenza comporta, come per tutte le reazioni neurotiche, una prognosi infelice se non si instaura una adeguata terapia.

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“Per i tricotillomani, la buona notizia è che l’irresistibile pulsione allo sradicamento del crine può essere controllata dalla clomipramina (n.d.R: Anafranil), un antidepressivo triciclico ad azione serotoninergica già distintosi per la sua attività in disturbi di tipo ossessivo e compulsivo, come dedicare ore a lavarsi le mani, per la paura dello sporco, o controllare di aver chiuso il gas prima di uscire, comportamenti che se ripetitivi possono molto influenzare la vita di relazione del soggetto, creando uno stato d’ansia…”
“L’osservazione non è di poco conto perché consente di introdurre la tricotillomania nella lunga lista delle anomalie correlate ai disturbi di tipo ossessivo e compulsivo, che sono notoriamente refrattari alla psicoterapia, rispondono alla clomipramina e hanno una diffusione a dir poco epidemica. Un’epidemia di dimensioni impressionanti, se si pensa che i disturbi di tipo ossessivo e compulsivo classici interessano forse più di 4 milioni di individui nei soli Stati Uniti. D’altra parte decine di milioni di statunitensi soffrono per disturbi correlati, come la tricotillomania, anomalie compulsive dell’alimentazione, della minzione e della defecazione, l’irrefrenabile spinta al gioco d’azzardo e comportamenti sessuali coatti….La persona colpita è perfettamente consapevole della propria anomalia e viene riconosciuta come malata solo quando il rituale dal quale è afflitta interferisce con lo svolgimento delle normali funzioni nella società o nella famiglia. Un’epidemia nascosta, dunque…”

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